À propos d’une ulcération palatine

E. Boutremans1, M. Shahla1, L. Tant1, R. Javadian1, N. de Saint Aubain2, I. Loeb1

1Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale (Dr I. Loeb), CHU Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique.

2Service d’Anatomie Pathologique (Pr. A. Verest), Institut J. Bordet, Bruxelles, Belgique.

un patient de 38 ans d’origine polonaise est admis pour

une ulcération palatine peu douloureuse évoluant

depuis environ 3 jours. Elle se situe de part et d’autre de la

ligne médiane et elle expose en profondeur l’os maxillaire (fig. 1).

Ce patient tabagique ne présente par ailleurs aucun autre antécédent

particulier. L’interrogatoire systématique ne met en évidence

ni prise de cocaïne, ni injection locale de vasoconstricteur

ou d’autre produit caustique pouvant expliquer la présence de

cette ulcération. Le reste de la cavité buccale est exempt de toute

autre lésion.

Une biologie courante révèle l’existence d’un syndrome inflammatoire

(CRP à 14,2 mg/L). Un scanner du massif facial ne révèle

ni atteinte osseuse ni communication naso-buccale. Il nous

oriente vers un diagnostic de lésion granulomateuse inflammatoire

ou infectieuse.

Un frottis de la lésion et un prélèvement biopsique sont réalisés.

Dans l’attente des résultats, le patient est placé sous antibiothérapie

préventive (Augmentin 4x1gr I.V.) et soins locaux à base

d’éosine acqueuse 2%.

Face à ce type de lésion les diagnostics différentiels suivants doivent

être évoqués :

1. Ulcération traumatique, iatrogène (automutilation, blessure

par objet, injection de vasoconstricteur, médicaments…).

2. Néoplasies :

a. adénocarcinomes salivaires : carcinome adénoïde kystique,

carcinome muco-épidermoïde, adénocarcinome à cellules acineuses,

adénocarcinome polymorphe bien différencié, tumeur

mixte maligne ;

b. Lymphomes ;

c. Sarcomes ;

Figure 1. Ulcération palatine

lors de la première consultation.

d. Lésion métastatique.

3. Troubles inflammatoires chroniques :

a. Périadénite de Sutton ;

b. Sialométaplasie nécrosante ;

c. Lichen plan érosif ;

d. Lupus érythémateux discoïde ;

e. Réaction lichénoïde ou lupique.

4. Infections chroniques :

a. Tuberculose ;

b. Syphilis primaire ou tertiaire ;

c. Mycose profonde.

5. Vasculite : granulomatose de Wegener.

Les sérologies pratiquées à la recherche de syphilis et d’herpès

se sont avérées négatives. Sous traitement, la lésion a involué,

le fond de l’ulcération s’est comblé en 10 jours, aux deux tiers,

par du tissu de granulation (fig. 2).

Figure 2. Ulcération palatine après 10 jours

de traitement ; tissu de granulation recouvrant

le fond de l’ulcération.

Quel est votre diagnostic ?

Réponse:

Il s’agit d’une sialométaplasie nécrosante.

Décrite pour la première fois par Abrams et al. en 1973, cette

lésion, relativement rare, est une ulcération inflammatoire

non néoplasique des glandes salivaires accessoires [1]. Elle

représente environ 0,03 % des lésions diagnostiquées par

biopsie [2].

Cette lésion presque exclusivement palatine a néanmoins été

observée dans d’autres localisations : régions rétromolaire et

linguale, cavité nasale, sinus maxillaire, glandes salivaires

majeures (sous-maxillaires, parotides et sub-linguales) [1-4].

La lésion débute par une tuméfaction focale douloureuse.

Après quelques jours, celle-ci fait place à une ulcération à bords

nets, pouvant s’étendre jusqu’à l’os, entourée d’un halo

érythémateux [2]. Une fois l’ulcération installée, elle occasionne

peu de douleur [5].

Si l’étiopathogénie est mal connue, certains auteurs suggèrent

qu’une atteinte physico-chimique des vaisseaux sanguins

serait responsable de perturbations ischémiques au niveau

des glandes salivaires conduisant à leur infarcissement [1].

Les facteurs étiologiques évoqués sont multiples : intubations

difficiles, anesthésies locales, prothèses mal adaptées,

vomissements violents répétitifs (rencontrés dans les cas

d’anorexie/boulimie), les infections locales, le tabac, la radiothérapie

ou encore la prise de cocaïne [1-4]. Le diabète et

l’alcoolisme chronique sont un terrain favorisant [1].

Du point de vue anatomo-pathologique, l’ulcération contient

un tissu de granulation non spécifique, on note une nécrose

des lobules salivaires de type ischémique en périphérie, une

néovascularisation et une métaplasie épidermoïde des canalicules

et des acini muqueux au centre de la lésion [2]. Contrairement

aux carcinomes salivaires, l’architecture lobulaire garde

toute son intégrité dans la sialométaplasie nécrosante [1].

L’examen histopathologique réalisé sur le prélèvement biopsique

a confirmé chez notre patient le diagnostic de sialométaplasie

nécrosante.

La guérison est habituellement spontanée et s’observe en 7 à

10 semaines, laissant habituellement une cicatrice. Ce qui fut

le cas chez notre patient.

Les ressemblances cliniques et histologiques avec les néoplasies

orales (carcinomes), soulignent l’importance d’un diagnostic

précis et précoce afin d’éviter d’éventuels traitements

inutilement mutilants.

Références:

1. Femopase FL, Hernandez SL, Gendelman H, Criscuolo MI,

Lopez de Blanc SA. Necrotizing sialometaplasia: report of 5 cases.

Med Oral 2004;9:304-8.

2. Piette E, Reychler H. Traité de pathologie buccale et maxillofaciale.

De Boeck université, 1991, p. 1126.

3. Fowler CB, Brannon RB. Subacute necrotizing sialadenitis: report

of 7 cases and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:600-9.

4. Scully C, Eveson J. Sialosis and necrotizing sialometaplasia in

bulimia; a case report. Int J Oral and Maxillofac Surg 2004;

33:808-10.

5. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management

of recurrent aphtous stomatitis: a consensus approach.

J Am Dent Assoc 2003;134: 200-7.